Dr. Ivan García / Gastroenterología, hepatología y endoscopia
El hígado graso o Esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) es la enfermedad hepática mas frecuente en el mundo. La cual se define por acumulo de triglicéridos en las células del hígado en donde se han descartado factores asociados a depósitos de grasa en el hígado como medicamentos, consumo de alcohol, enfermedades congénitas, etc.
La esteatosis hepática es una enfermedad que no produce ningún síntoma, sin embargo, puede progresar a inflamación del hígado, fibrosis y cirrosis con sus complicaciones. Se sabe que los pacientes con EHNA que tienen inflamación del hígado tienen hasta el 20% de desarrollar cirrosis en algún momento de la vida. En múltiples estudios se ha demostrado que la presencia de esteatosis hepática es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de hígado. Tal es la prevalencia y la gravedad de la enfermedad que se estima que en USA la presencia de esteatosis hepática es la principal causa de enfermedad hepática crónica.
La prevalencia de la EHNA en el mundo se encuentra entre el 10 ￡ 24% de la población mundial. Se ha observado un aumento en pacientes obesos (IMC ｳ 30) hasta en un 74%. Un estudio realizado en el hospital Roosevelt en 2014 se encontró que el 70% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 tenía esteatosis hepática por ultrasonido, en pacientes con presencia de dislipidemia se ha encontrado la presencia de esteatosis hepática hasta en un 90%. En los últimos años se ha visto que la presencia de hígado graso en niños ha aumentado hasta llegar a un 16%.
Los factores de riesgo para el desarrollo de esteatosis hepática no alcohólica se encuentran en la tabla 1. Existen múltiples estudios donde se ha demostrado que los pacientes con hígado graso tienen aumentada la probabilidad de tener complicaciones cardiovasculares.
Debido al alto impacto económico y de salud que representa la enfermedad es importante evaluar y comprender que la prevención debe ser la piedra angular del personal médico así como de los pacientes que tiene factores de riesgo.
La esteatosis hepática se describe en relación con la epidemia de la obesidad la cual es de presentación universal por lo que es importante reconocer que el proceso tiene una base metabólica y que la gravedad con la que se puedan presentar las complicaciones de la misma puede ser variable por lo que es importante reconocer que la enfermedad es
de comportamiento benigno si se toman las medidas adecuadas para prevenir su progresión, de lo contrario las personas que la padecen pueden tener una evolución desfavorable. La edad y la presencia de inflamación al inicio de la evaluación del paciente con hígado graso fueron factores determinantes para predecir la progresión de la enfermedad hacia cirrosis o cáncer de hígado por lo que es importante identificar de forma rápida y temprana a las personas que la padecen. Como se mencionó previamente, es importante reconocer que los pacientes que tienen hígado graso tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y renales.
El mecanismo por el que la enfermedad inflama el hígado se ha dividido en “dos impactos”, en donde el primero se basa en que por la presencia de resistencia a la insulina y por la acción de varios factores moleculares se inicia el depósito de Ácidos Grasos Libres en las células del hígado (hepatocitos) y en el “segundo impacto” se inicia un proceso oxidativo en donde por activación de citocinas inflamatorias como (IL6, Factor de necrosis tumoral) en donde se inicia la presencia de inflamación del hígado progresando a fibrosis y cirrosis.
Para el diagnóstico de la enfermedad y debido a que la mayoría de los pacientes con esteatosis hepática son asintomáticos el diagnóstico es cuando se realizan estudios de sangre para evaluar la función hepática (AST, ALT, GGT) o ultrasonido de hígado. Por lo que se recomienda realizar exámenes para evaluar el hígado en los pacientes que tienen los factores de riesgo descritos en la tabla 1. Cuando se encuentra la presencia de esteatosis hepática existen diferentes formas de confirmar el diagnostico que se describen en la tabla 2. Es importante considerar que hasta un 30% de los pacientes sin sobrepeso se ha detectado la presencia de esteatosis hepática por lo que es necesario evaluar los factores de riesgo propios de cada individuo.
El objetivo del tratamiento para los pacientes que tienen EHNA es la regresión hacia un hígado normal, sin embargo, por la presencia de múltiples factores asociados al mismo no existe un tratamiento estandarizado por lo que es importante reconocer que la evaluación y el manejo de la enfermedad debe de realizarse de forma individualizada.
Debido a que la principal causa de la enfermedad es la presencia del sobrepeso y la Diabetes Mellitus tipo 2 es importante iniciar con las modificaciones en el estilo de vida siendo esta la principal base terapéutica de la enfermedad en donde se ha demostrado que con el cambio en el estilo de vida se mejoran los niveles de las pruebas de función hepática, así como disminución de la presencia de grasa e inflamación de los hepatocitos. Existen múltiples estudios en donde se han comparado diferentes tipos de dieta en donde todas las intervenciones dietéticas han demostrado ser efectivas, en términos generales se recomienda la reducción de la ingesta calórica entre 500 ￡ 1000 kcal/día con el objetivo de una perdida de peso que oscile entre 6 ￡ 10% en 6 a 12 meses. La realización de ejercicio de intensidad moderada como caminar entre 30-45 min/día ha demostrado ser efectiva para la disminución de los depósitos de grasa e inflamación del hígado. Por tal motivo es importante que la piedra angular del tratamiento de la enfermedad se base en estos dos principios “alimentación hipocalórica y ejercicio diario”.
Existen múltiples fármacos en los que se ha demostrado que pueden reducir la presencia de esteatosis hepática entre los que se encuentran: Tiazolidinedionas, metformina, inhibidores GLP-1, tratamiento para dislipidemias, así como el uso de antioxidantes como vitamina E. El uso de cualquiera de estos fármacos debe ser recomendado por su medico de confianza. Es importante reconocer que el tratamiento adecuado y el control de las enfermedades cardiovasculares son factores determinantes para la disminución de la grasa en el hígado. Además, se ha demostrado que en los procedimientos endoscópicos o quirúrgicos para la perdida de peso han resultado ser efectivos para la diminución de la esteatosis hepática.
En conclusión, la esteatosis hepática no alcohólica es una enfermedad de prevalencia en aumento, la cual es parte del síndrome metabólico y se asocia con enfermedades como Diabetes Mellitus tipo 2 y obesidad. Debido al alto riesgo de progresión de la enfermedad desde esteatosis hepática a fibrosis y cirrosis es importante la identificación temprana y así modificar los factores de riesgo y valorar el inicio de medicamentos según sea la indicación de cada persona. Siendo importante recalcar que tener una dieta balanceada y el ejercicio diario es la piedra angular para la prevención y el tratamiento de la enfermedad.